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Vagner Santos - vagner.planosdesaude@gmail.com - (61)99558-7821
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Alfredo Sousa da Silva - brasilsaude1000@gmail.com - (61) 99994-5010
Lazaroto - vendasligue@gmail.com - (61) 99963-7001
Ellen Mariano - ellenmariano7002@gmail.com - (61) 99171-3732
Sem Corretor - documentos7002@gmail.com - (61) 9613 5427
Dados Pessoais
Nome do titular
Nome da Mãe
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Casado
Divorciado
Solteiro
Viuvo
RG
Orgão Expeditor
PIS/PASEP
Data de Exp.
CPF
Data de Nascimento
Naturalidade
Endereço
Logradouro
MunicÃpio
CEP
UF
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Email
Telefone 1
Telefone 2
Dependentes
Nome Dependente 1
Nome Da Mãe Dependente 1
Sexo
Masculino
Feminino
Parentesco
Filho
Cônjuge
Enteado
CPF Dependente 1
RG Dependente 1
Data de Exp. Dependente 1
Orgão Expeditor
Nº da Declaração de Nascido Vivo
Estado Civil
Casado
Divorciado
Solteiro
Viuvo
Data de Nascimento Dep 1
PIS/PASEP
Nome Dependente 2
Nome Da Mãe Dependente 2
Sexo
Masculino
Feminino
Parentesco
Filho
Cônjuge
Enteado
CPF Dependente 2
RG Dependente 2
Data de Exp. Dependente 2
Orgão Expeditor
Nº da Declaração de Nascido Vivo
Estado Civil
Casado
Divorciado
Solteiro
Viuvo
Data de Nascimento Dep 2
PIS/PASEP
Planos e Valores
Valor do Titular
Valor Dep 01
Valor do Dep 02
Taxa de inclusão
Total
Declaração de Saúde
1 - Sofre/sofreu de alguma doença cardiovascular como: pressão alta, angina, infarto ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
2 - Sofre/sofreu de alguma doenca endocrinológica como: diabetes, doenças da tireóide, obesidade ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
>
Dep 2
Selecione
Não
Sim
3 - Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como: enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
4 - Sofre/sofreu de alguma doença ortopédica, como: osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
5 - Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho digestivo, como: gastrite, úlcera, colite, hemorróidas, calculo de vesÃcula ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
6 - Sofre/sofreu de alguma doença do fÃgado, como: cirrose, hepatite ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
7 - Sofre/sofreu de alguma doença urológica, como: insuficiência renal, problemas de prostata, cálculo ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
8 - Sofre/sofreu de alguma doença ginecológicas, como: miomas, cistos ou outras?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
9 - Sofre/sofreu de alguma doença neurológicas, como: epilepsia, alzheimer, mal de parkinson ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
10 - Sofre/sofreu de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como: glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
11 - Sofre/sofreu de alguma doença do sangue ou submete-se a transfusão sanguÃnea?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
12 - Sofreu acidente ou doença que tenha deixado alguma seqüela, dano ou deficiência?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
13 - Sofre/sofreu de algum tipo de câncer?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
14 - Apresenta/apresentou hérnia inguinal, umbilical, ou outro tipo?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
15 - Tem ou teve doença o aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outras?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
16 - É portador de vÃrus da AIDS?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
17 - Possui deficiência psicomotora, de orgão ou membro de nascença ou adquirida?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
18 - Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
19 - Já realizou alguma cirurgia?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
20 - Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
21 - Faz/fez acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
22 - Esteve ou está em tratamento médico?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
23 - Tem ou teve alguma doença nao relacionada acima?
Titular
Selecione
Não
Sim
Dep 1
Selecione
Não
Sim
Dep 2
Selecione
Não
Sim
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